Spurn­ingar og svör um krabba­mein

Krabbamein er samheiti yfir u.þ.b. 200 mismunandi sjúkdóma sem skiptast hver um sig í marga undirflokka. Allir krabbameinssjúkdómar eiga það sameiginlegt að frumur einhvers staðar í líkamanum fara að fjölga sér stjórnlaust.

Æxli geta verið góðkynja eða illkynja. Æxli sem við nefnum krabbamein eru alltaf illkynja. Sum góðkynja æxli, eins og í heila, eru flokkuð með krabbameinum þar sem þau geta valdið alvarlegum einkennum vegna staðsetningar sinnar.

Krabbameinsfruma myndast við það að skemmdir verða í erfðaefni frumunnar. Almennt er talið að það þurfi u.þ.b. fjórar til sex slíkar skemmdir til að heilbrigð fruma breytist í krabbameinsfrumu en þetta er misjafnt eftir tegundum krabbameina.

Já. Allir vefir eru gerðir úr ákveðnum tegundum fruma. Allar frumur líkamans hafa eins frumukjarna sem inniheldur erfðaefnið. Þegar krabbameinsfruma myndast hefur orðið viss fjöldi skemmda í erfðaefni frumukjarnans. Þar sem frumur með kjarna og erfðaefni eru í öllum vefjum líkamans geta skemmdir og þar með krabbamein myndast alls staðar.

Krabbameinsfrumur geta dreifst með blóði og sogæðavökva til eitla og annarra líkamshluta og myndað svonefnd meinvörp þar. Krabbameinsfrumur geta líka dreift sér með því að vaxa beint inn í annan aðliggjandi vef.

Rúmlega einn af hverjum þremur greinist með krabbamein einhvern tíma á lífsleiðinni og greinast nú nær 1900 ný tilfelli árlega. Allt til síðustu aldamóta fjölgaði tilfellum ár frá ári óháð hækkandi meðalaldri og fjölgun þjóðarinnar. Undanfarinn áratug hefur tíðnin hinsvegar lækkað og er ein meginástæðan fækkun reykingamanna sem skilar sér beint í lægri tíðni lungnakrabbameins og fleiri krabbameina.

Með betri greiningartækni og áhrifaríkari meðferðarúrræðum hafa lífslíkur aukist verulega. Í árslok 2022 voru 17.500 Íslendingar á lífi sem greinst höfðu með krabbamein. Um 68% karla og 67% kvenna sem fá krabbamein lifa í fimm ár eða lengur eftir greiningu en það er breytilegt eftir tegundum krabbameina. Fyrir um fimmtíu árum voru sambærileg hlutföll einungis 35% fyrir karla og 45% fyrir konur.

Vitað er að 5-10% allra illkynja æxla má rekja beint til erfða. Margir vísindamenn telja þó líklegt að allt að 30% tilfella megi rekja til einhvers konar erfðatilhneigingar.

Hlutfallið fer eftir tegund krabbameina og er talið að um 40% alvarlegs krabbameins í blöðruhálskirtli tengist erfðum. Greina má einstaklinga sem eru í aukinni hættu á að fá vissar tegundir krabbameina út frá tilteknum breytileika í erfðaefninu sem getur spáð fyrir um áhættuna. Í þeim tilvikum má reyna að greina æxlisvöxt snemma og bjóða meðferð og eftirlit.

Eftirfarandi mein eru algengust:

Brjóstakrabbamein, um  260 greinast árlega (konur)

Blöðruhálskirtilskrabbamein, um 240 greinast árlega (karlar)

Ristil- og endaþarmskrabbamein, um 190 greinast árlega 

Lungnakrabbamein, um 180 greinast árlega

Nánari tölfræðilegar upplýsingar um algengi og fleira er að finna hér.

Tíðni húðkrabbameina hefur aukist mikið síðustu áratugi og er sú þróun enn í gangi hjá öðrum húðkrabbameinum en sortuæxlum. Sólböð og ljósabekkjanotkun auka hættuna á húðkrabbameinum. Tíðni lungnakrabbameins hefur aukist gríðarlega frá því að skráning hófst fyrir sextíu árum en upp úr síðustu aldamótum byrjaði hún að lækka hjá körlum en stendur í stað hjá konum. Það má rekja beint til þess að konur byrjuðu seinna en karlar að reykja sígarettur og nú eru fleiri konur en karlar sem reykja á Íslandi.

Tíðni magakrabbameins hefur lækkað hjá báðum kynjum frá því að skráning krabbameina hófst fyrir sextíu árum. Talið er að geymsluaðferðir matvæla hafi þar áhrif, t.d. hefur neysla á reyktum matvælum minnkað. Á síðustu árum hefur tíðni lungnakrabbameins lækkað meðal karla en hún stendur nokkurn veginn í stað hjá konum. Meginástæðan er fækkun reykingamanna meðal karla en nú eru fleiri konur en karlar sem reykja. Auk þess hefur tíðni sortuæxla hjá báðum kynjum og blöðruhálskirtilskrabbamein hjá körlum lækkað. Hjá konum hefur tíðni leghálskrabbameins lækkað frá 1970 eftir að skipuleg hópleit hófst hér á landi og tíðni eggjastokkakrabbameins hefur lækkað frá árinu 1995.

Ólíkir krabbameinssjúkdómar hafa mismunandi einkenni eftir því í hvaða líffæri sjúkdómurinn vex. Ef eftirfarandi einkenni eru til staðar er ráðlagt að leita til læknis: Óþægindi sem stafa af óþekktum orsökum og standa yfir lengur en þrjár vikur. Einkennin reynast þó oft stafa af öðru en krabbameini. Einkum skal fylgjast með sárum sem ekki gróa, hósta eða hæsi sem lætur ekki undan, kyngingarörðugleikum, fyrirferð án sýnilegrar ástæðu, fæðingarblettum sem stækka, breyta lit eða lögun, blæðir úr eða klæjar í. Einnig ber að láta athuga breytingar á hægðavenjum, erfiðleika við þvaglát, blæðingar af óþekktum ástæðum, minnkandi matarlyst, þyngdartap án ástæðu, langvarandi hita og óljós einkenni frá taugakerfinu.

Krabbamein er ekki einn sjúkdómur. Suma sjúkdóma er hægt að greina snemma, aðra ekki. Í brjóstamyndatöku er hægt að greina fyrirferð sem er nokkrir millimetrar að stærð. Í frumustroki frá leghálsi er hægt að greina frumubreytingar sem eru forstig krabbameins. Ef breytingar verða á fæðingarbletti, hann fjarlægður og rannsakaður í smásjá má greina húðkrabbamein snemma. Einnig má greina sepa í ristli, sem eru forstig krabbameins. Almennt gildir að því fyrr sem sjúkdómurinn greinist, því betri eru horfurnar.

Það fer eftir því hvar í líkamanum krabbameinið er. Ef æxlið er í lunganu getur það valdið lélegri súrefnisupptöku og þannig valdið þreytu og minna úthaldi. Æxli í höfði getur valdið ógleði og svima, þreytu og sleni, einnig lélegu jafnvægi sem getur leitt til þess að einstaklingurinn hreyfir sig minna en áður og almennt líkamlegt ástand versnar. Algengt er að krabbamein hafi áhrif á líkamsástandið í heild á einn eða annan hátt. Meðferðin sjálf hefur líka áhrif á líkamann. Einnig má hafa í huga að krabbamein í einu líffæri getur myndað meinvörp í öðru líffæri og haft áhrif á það.

Skurðaðgerð er algengasta meðferð ef um afmörkuð föst æxli er að ræða. Oft er meðferðin samsett af skurðaðgerð, lyfjameðferð, geislameðferð og/eða hormónameðferð. Blóðkrabbamein er oftast meðhöndlað með lyfjum. Tiltölulega ný meðferðarúrræði eru sértæk lyf sem beinast að tiltekinni starfsemi frumunnar og draga þannig úr vexti og dreifingu sjúkdómsins.

Á byrjunarstigi krabbameins eru sjaldnast verkir. Í vissum tegundum krabbameina geta verkir verið stórt vandamál en í öðrum ekki. Þekking á meðhöndlun verkja og annarra einkenna er mikil og vaxandi og enginn ætti að þurfa að þjást. Mismunandi aðferðir eru notaðar í meðhöndlun verkja, algengast er að nota lyf en einnig er stundum notuð geislameðferð. Notuð eru morfínlyf, í mismunandi stórum skömmtum, en þau gefa yfirleitt góða raun.

Nei, krabbamein eru ekki smitandi sem slík. Krabbameinsfrumur geta dreift sér um líkamann en ekki komist í líkama annars einstaklings. Þessu má hins vegar ekki blanda saman við það að smitvaldar einkum veirur geta valdið ákveðnum tegundum krabbameina, til dæmis í leghálsi.

Já, breytingar á lífsháttum geta dregið úr líkum á að fá krabbamein um allt að 40%. Mikilvægast er að reykja ekki. Aðrir þættir geta minnkað áhættu, t.d. að neyta áfengis aðeins í hófi, borða hollan og fjölbreyttan mat, forðast ofþyngd, hreyfa sig reglulega, huga vel að sólarvörnum og nota ekki ljósabekki.

Nánari upplýsingar um það hvernig lífsvenjur hafa áhrif á krabbameinslíkur.

Oftast gerir líkaminn sjálfur við skemmdir sem myndast í frumum hans, skemmdirnar verða því ekki varanlegar og engar krabbameinsfrumur myndast. En stundum er viðgerðarferlið ekki í lagi. Auk þess höfum við nokkur gen í frumum okkar, svo kölluð krabbameinsgen og æxlisbæligen, sem geta m.a. ýtt undir eða hindrað skemmdir í erfðaefninu. Starfsemi þessara gena getur verið mismunandi milli einstaklinga og þess vegna er fólk misnæmt fyrir því að mynda krabbamein.

Meira en helmingur þeirra sem greinast eru eldri en 65 ára. Krabbamein dreifast nokkuð jafnt milli kynja, 51 prósent þeirra sem greindust árin 2010-2014 voru karlar, 49 prósent konur. Fleiri konur en karlar eru yngri en 65 ára þegar þær greinast með krabbamein eða 46% kvenna en 36% karla. Í lok árs 2015 voru rúmlega 13 þúsund einstaklingar á lífi hér á landi sem greinst höfðu með krabbamein.

Allir hafa BRCA1- og BRCA2-gen. Í þeim er fólgin uppskrift af mjög stórum prótínum sem meðal annars gera við skemmdir í DNA/erfðaefninu. Þessi prótín eru mikilvægur hluti fyrir þá viðgerð á erfðaefninu sem stöðugt fer fram í frumum líkamans og vinnur á móti myndun krabbameinsæxla. 

Sumir fæðast með stökkbreytt BRCA1- eða BRCA2-gen sem starfar ekki eðlilega. Þá er um að ræða svokallaðar meinvaldandi stökkbreytingarnar sem geta verið af ýmsu tagi en þær hafa það meðal annars í för með sér að ekki eru framleidd eðlileg viðgerðarprótín. Prótínin eru annað hvort alls ekki framleidd eða þau starfa að takmörkuðu leyti sem tengist því að stökkbreytt BRCA1- og BRCA2-gen veita minni vörn gegn æxlismyndun en eðlileg gen.

Meinvaldandi stökkbreytingar í BRCA1- eða BRCA2-genum hafa þau áhrif að líkur á brjósta- og eggjastokkakrabbameini hjá konum aukast. Einnig auka stökkbreytingarnar líkur á briskrabbameini hjá báðum kynjum og hormónatengdum krabbameinum hjá körlum, þ.e. í brjóstum þeirra og blöðruhálskirtli en almennt er brjóstakrabbameinsáhætta mjög lág hjá körlum.

Um það bil 5-10% allra tilfella af brjóstakrabbameini eru talin tengjast erfðum. Þar af skýra stökkbreytt BRCA1- og BRCA2-gen allt að þriðjung. 

Krabbamein hjá konum með BRCA2-stökkbreytingu eru aðeins lítið hlutfall allra brjóstakrabbameina sem greinast á Íslandi, eins og sést á þessari mynd sem sýnir aldursbundið nýgengi af hverjum 100.000 íslenskum konum fyrir árin 1980-2004.

Konur með meinvaldandi BRCA2-stökkbreytingu á Íslandi eru að meðaltali mun yngri við greiningu brjóstakrabbameins en aðrar konur sem greinast með þennan sjúkdóm. Hjá konum með stökkbreytinguna greinist um fimmtungur á aldrinum 40-44 ára, en algengast er að greinast með brjóstakrabbamein á aldrinum 60-64 ára. Þannig er hlutfall BRCA2 arfbera mun hærra hjá konum sem greinast undir 45 ára en hjá þeim sem greinast eftir þann aldur.

Hvert barn erfir tvö samsvarandi gen af hverri tegund, eitt frá móður og annað frá föður. Stökkbreytt BRCA1- og BRCA2-gen geta erfst hvort sem er frá föður eða móður. Sé einstaklingur með stökkbreytingu í öðru af slíkum samsvarandi genum eru 50% líkur á að barn hans erfi það. Eðlilegt gen frá öðru foreldri kemur ekki í veg fyrir áhrif stökkbreytts gens frá hinu foreldrinu.

Hve mikil er áhættan hjá þeim konum sem hafa stökkbreytt BRCA1- eða BRCA2-gen samanborið við þær sem hafa ekki erft stökkbreytt gen af þessu tagi? 

Um 11% líkur eru fyrir íslenskar konur á að greinast með brjóstakrabbamein fyrir 80 ára aldur. Líkurnar aukast hins vegar ef konan hefur BRCA1- eða BRCA2-gen með meinvaldandi stökkbreytingum. Í nýlegri, stórri, fjölþjóðlegri rannsókn úr almennu þýði reyndust konur með BRCA1 stökkbreytingu hafa 54% líkur á brjóstakrabbameini fyrir 80 ára aldur en konur með BRCA2 stökkbreytingu höfðu 44% líkur. Þetta eru heldur lægri tölur en sjást ef athugaðar eru konur með ættarsögu um brjóstakrabbamein, sem sýnir að fleiri þættir en stökkbreytingin hafa áhrif á áhættuna.

Almennt eru um 1% líkur á því að kona fái eggjastokkakrabbamein fyrir 80 ára aldur samanborið við tæplega 40% líkur hjá konum með stökkbreytt BRCA1-gen og nálægt 15% líkum ef BRCA2-genið er stökkbreytt.

Ljóst er að aðrir þættir hafa áhrif á brjóstakrabbameinsáhættuna, sem er mjög ólík milli kvenna jafnvel þótt þær séu með BRCA2-stökkbreytingu. Víða um heim er unnið við gerð spáforrita til að spá fyrir um einstaklingsbundna áhættu út frá þekktum áhættuþáttum, erfðafræðilegum og öðrum. Slík forrit verða væntanlega til mikils gagns fyrir konur með BRCA stökkbreytingu sem standa frammi fyrir erfiðri ákvarðanatöku svosem brottnámi brjósta og/eða eggjastokka. Þannig verður vonandi hægt að segja með nokkru öryggi á hvaða aldri viðkomandi kona sé líkleg til að greinast og hversu líklegt eða ólíklegt sé að hún fái yfirhöfuð brjóstakrabbamein eða krabbamein í eggjastokka.

Rannsóknir Krabbameinsfélagsins á BRCA2 stökkbreytingu og afleiðingum hennar

Árið 1995 tókst stórum alþjóðlegum hópi vísindamanna að finna BRCA2 genið. Í þessum hópi voru vísindamenn bæði frá Krabbameinsfélaginu og Landspítalanum.

Auk þess byggðu íslensku rannsóknirnar á ættagrunni og krabbameinsskráningu hjá Krabbameinsskrá Krabbameinsfélagsins. 

Árið áður höfðu erlendir vísindamenn staðsett BRCA1 genið, en BRCA er skammstöfun fyrir „BReast CAncer“ og fengu genin þessi nöfn þar sem gallar í þeim auka mjög líkur á brjóstakrabbameini. 

BRCA1 stökkbreytingar eru fremur fátíðar á Íslandi, en hins vegar er ein tiltekin BRCA2 stökkbreyting, sem staðsett er framarlega í BRCA2 geninu, óvenju algeng í erfðamengi þjóðarinnar, þótt hún finnist sjaldan hjá öðrum þjóðum, en um 0,7% Íslendinga fæðast með hana. 

Árið 2006 sýndi rannsókn Krabbameinsfélagsins að brjóstakrabbameinsáhætta hjá arfberum „íslensku“ BRCA2 stökkbreytingarinnar hafði fjórfaldast frá árinu 1900, sem er jafn mikil aukning og hjá íslenskum konum almennt. Hækkandi áhætta með tímanum bendir til umhverfisáhrifa. 

Árið 2007 varð Krabbameinsfélagið fyrst í heiminum til að staðfesta að karlar með BRCA2 stökkbreytingu sem fá krabbamein í blöðruhálskirtil hafa verri horfur en aðrir karlar með sama mein. Sambærilegar erlendar niðurstöður komu í kjölfarið. Þess vegna er nú mælt með því að karlar með BRCA2 stökkbreytingar séu undir eftirliti frá 45 ára aldri. 

Byggt að nokkru leyti á efni frá National Cancer Institute  – BRCA1 and BRCA2: Cancer Risk and Genetic Testing. Einnig er byggt á upplýsingum frá Krabbameinsskrá Krabbameinsfélags Íslands.

Október 2022

Skoðaðu hér vefsíðu BRAKKASAMTAKANNA sem leitast við að efla fræðslu og rannsóknir á BRCA auk þess að veita arfberum og fjölskyldum þeirra fræðslu og stuðning.

Skimun eða skipulögð hópleit kallast það þegar leitað er að krabbameini eða forstigsbreytingum í einkennalausum einstaklingum sem leitt gætu til krabbameins. Markmið slíkrar hópleitar er að draga úr nýgengi (tíðni) og dánartíðni af völdum ákveðinna tegunda krabbameins.

Skimað er fyrir tveimur tegundum krabbameins á Íslandi, brjóstakrabbameini og leghálskrabbameini. Þriðja skimunarverkefnið er í undirbúningi þar sem stefnt er að leit að krabbameini í ristli og endaþarmi. 

En hvers vegna er ekki leitað skipulega að fleiri tegundum krabbameins? 

Til að mögulegt sé að leita skipulega að krabbameini af ákveðinni tegund þarf að vera til áreiðanleg og hagkvæm rannsókn:

• hún þarf að vera næm á óeðlilegar frumubreytingar sem geta orðið að hættulegu krabbameini án þess að greina hættulitlar breytingar sem illvígt krabbamein. Engin rannsókn er þó svo góð að hún greini allt réttilega. Annars vegar eru alltaf einstaklingar sem hafa sjúkdóminn en greinast þó ekki og hins vegar greina rannsóknir líka alltaf ranglega einhverja sem í raun eru heilbrigðir. Til að ákveðin rannsókn teljist heppileg til hópleitar mega slíkar ofgreiningar og vangreiningar ekki vera of miklar. 
  
• hún þarf að vera þess eðlis að fólk vilji fara í rannsóknina.
  
• Sjálf rannsóknin má ekki vera hættuleg heilsu og lífsgæðum fólks. Sé ekki búið að sýna fram á að ákveðin rannsókn geti bjargað mannslífum og ekki ljóst hvort hún geri meiri skaða en gagn er ekki mælt með skimun.
  
• hún verður að vera þjóðhagslega hagkvæm. Ef tiltekið krabbamein er sjaldgæft er ólíklegt að það sé hagkvæmt að leita að því hjá heilli þjóð eða stórum þjóðfélagshópum, jafnvel þó til sé tiltölulega áreiðanleg rannsókn. Í slíkum tilfellum er leitinni frekar beint að sérstökum áhættuhópum.

Einu rannsóknirnar sem taldar eru falla að ofantöldum viðmiðum eru þær sem skima fyrir brjósta-, legháls- og ristilkrabbameini. Viðmiðin eru alþjóðleg og takmarkast því víðtæk krabbameinsskimun í öðrum löndum einnig við þessar þrjár tegundir krabbameina. Vísindamenn leita þó sífellt nýrra leiða. Sem dæmi má nefna að vissar rannsóknir benda til þess að hugsanlega verði síðar hægt að leita skipulega að krabbameini í blöðruhálskirtli, lungum og eggjastokkum.  

Júní 2018