Lifr­ar­krabba­mein

Almennt um lifrina

Lifrin er stærsti kirtill líkamans og er um 1,5 kg að þyngd. Hún er hægra megin í kviðarholinu, innan við hægri rifjabogann og vernduð af honum. Lifrin framleiðir um lítra af galli á hverjum sólarhring, en gallið skilst út úr lifur yfir í gallgangakerfið. Gallið fer niður gallgangakerfið, niður í skeifugörn þar sem það blandast fæðunni.

Gallið tekur þátt í að brjóta niður fitu með því að gera hana vatnsleysanlega (sápuverkun). Lifrin getur líka safnað saman og geymt orku og næringarefni, t.d. sykurefni (glýkógen) ásamt vítamínum og járni. Lifrin hefur mikilvægt efnaskipta- og afeitrunarhlutverk og getur breytt eiturefnum (t.d. áfengi) og lyfjum í hættulausari efni, sem eru síðan losuð úr líkamanum með hægðum eða þvagi. Lifrin er vel æðavæddd og á hverri mínútu fer meira en einn og hálfur lítri af blóði í gegnum lifrina. Henni er skipt upp í átta lifrargeira (hólf) sem öll starfa á sama hátt og sjálfstætt. Þessi skipting er notuð þegar skurðaðgerðir eru skipulagðar. 

Krabbamein í lifur

Algengustu illkynja æxli í lifur eru meinvörp sem eru þá aðkomin frá öðrum líffærum, oft frá meltingarvegi, brisi, lungum og brjóstum, en ekki verður fjallað um þau hér. Algengasta tegund lifrarkrabbameins er svonefnt lifrarfrumukrabbamein (hepatocellular carcinoma, HCC) sem á upptök sín í lifrarfrumum. Æxlið er meðal algengustu krabbameina í heiminum en tíðni er mjög mismunandi eftir landsvæðum. Tíðni lifrarfrumukrabbameins á Íslandi hefur verið lág en merki eru um að hún sé að aukast. Næstalgengasta tegund frumkominna æxla í lifur eiga upptök sín í gallgöngum innan lifrar (cholangiocarcinoma), önnur æxli eru mun sjaldgæfari og verða ekki nefnd hér. 

Helstu einkenni

Einkenni lifrarfrumukrabbameins og gallgangakrabbameins eru mjög hliðstæð og eru æxlin oft einkennalaus á fyrstu stigum sjúkdómsins. Einkenni koma fram með aukinni stærð æxla. 

• Algengustu einkenni lifrarfrumukrabbameins eru kviðverkir (í íslenskri rannsókn hafði um helmingur einstaklinga þetta einkenni). Kviðverkir geta einnig fylgt gallgangakrabbameini.
• Önnur algeng einkenni eru slappleiki og þyngdartap.
• Gula getur komið fram. Í lifrarfrumuæxlum er þá oftast um að ræða stórt æxli sem stíflar stærri gallganga. Í gallgangakrabbameinum kemur gulan fyrr fram ef æxlið stíflar stærri gallganga en merki um tregt flæði er hægt að sjá í blóðprufum. Í gulu verða augnhvítur og húð gullituð og þvagið verður oft dekkra en venjulega og hægðir ljósari. 

Greining

Lifrarkrabbamein greinist oft fyrir tilviljun þegar gerðar eru myndrannsóknir af öðrum ástæðum. Sjúklingar með skorpulifur eru skimaðir reglulega fyrir lifrarfrumukrabbameini þar sem áhættan í þessum sjúklingahópi er umtalsverð. Þær greiningaraðferðir sem notaðar eru til greiningar á lifrarkrabbameinum eru eftirfarandi:

• Blóðpróf. Í sumum tilvikum er unnt að mæla efni í blóði (alfa-fetoprotein), sem getur hækkað í lifrarfrumukrabbameini. Rannsóknir hafa sýnt að 60-80% sjúklinga hafa þetta blóðpróf hækkað og þar af leiðandi 20-40% neikvætt. Í gallgangakrabbameini er unnt að mæla Ca19-9 (Carbohydrate antigen 19-9) sem getur verið hækkað. Hins vegar hækkar það oft hjá sjúklingum með gulu þrátt fyrir að gulan stafi af góðkynja sjúkdómum. 
• Myndrannóknir. Meðal rannsókna sem notaðar eru til að finna krabbamein í lifur eru ómskoðun sem notuð er til skimunar á sjúklingum með skorpulifur, tölvusneiðmynd og segulómskoðun. Rannsóknirnar eru misnæmar og algengt er að einstaklingar hafi gengist undir fleiri en eina rannsókn áður en greining liggur fyrir.
• Smásjárrannsókn af vef eða frumum úr æxlinu, svokölluðum fínnálar- eða grófnálarsýnum, gefur endanlega greiningu og upplýsingar um hvaða gerð af krabbameini um er að ræða. Ef myndgreining sýnir hins vegar æxli sem talið er skurðtækt (hægt að fjarlægja með skurðaðgerð) er oft beðið með að stinga á æxlinu og endanleg vefjagreining fæst þá eftir aðgerð.

Meðferð

Meðferðarmöguleikar eru nokkrir en hins vegar er skurðaðgerð eina meðferðin sem getur læknað krabbamein í lifur. Hér á eftir verða nokkrir meðferðarmöguleikar nefndir.

• Skurðaðgerð er framkvæmd ef meinið er staðbundið og ljóst að hægt er að tryggja að einstaklingurinn hafi nægilega mikinn starfhæfan lifrarvef eftir aðgerðina. Lifrarbilun sem annars getur orðið er alvarlegur fylgikvilli og getur leitt til dauða. Ef merki eru um að ekki sé hægt að skilja eftir nægilega mikið af starfhæfum lifrarvef eða ef krabbameinið er dreift við greiningu er skurðaðgerð ekki meðferðarmöguleiki. Í vissum tilfellum þegar um lifrarfrumuæxli er að ræða og undirliggjandi lifrarsjúkdóm er meðferðin lifrarskipti, en sú aðgerð er ekki framkvæmd á Íslandi. Algengt er að krabbamein í lifur sé útbreitt við greiningu og skurðaðgerð því ekki möguleg.
• Staðbundin hitameðferð (radiofrequency ablation). Hér er um að ræða nál sem komið er fyrir í æxlinu og gerð hitameðferð sem getur drepið æxlisfrumurnar. Þessari meðferð er beitt ef um er að ræða staðbundinn sjúkdóm en ekki er hægt að tryggja nægilega lifrarstarfsemi eftir aðgerð með hefðbundinni skurðaðgerð eða einstaklingi er ekki treyst í aðgerð.
• Krabbameinslyfjameðferð er beitt ef ekki er unnt að fjarlægja meinið með skurðaðgerð. Sú meðferð er oftast gefin í æð en einnig er hægt, þegar um lifrarfrumuæxli er að ræða, að gera æðaþræðingu og loka slagæðaflæði til æxlisins ásamt því að gefa lyf staðbundið. Þessi meðferð er gefin í líknandi tilgangi og er ætlað að hægja á æxlisvexti.
• Geislameðferð er möguleg í vissum tilfellum en áhrif hafa verið misjöfn. Meðferðin er sjaldan notuð. 

Áhættuþættir og forvarnir

Lifrarfrumukrabbamein

Meira er vitað um orsakir lifrarkrabbameins en margra annarra krabbameina. Meginorsakaþættirnir eru ferns konar:

• Skorpulifur, orsökuð af langvinnum lifrarsjúkdómum eða af óþekktum orsökum.
• Sýking með lifrarbólguveiru B eða C (annarri hvorri eða báðum).
• Langvinnir lifrarsjúkdómar af völdum áfengismisnotkunar, lifrarbólgu B og C, ofþyngdar (non-alcoholic steatohepatitis, NASH) og járnofhleðslu (hemókrómatósis) svo eitthvað sé nefnt. 
• Neysla krabbameinsvaldandi efna, svo sem myglueiturefnisins aflatoxíns sem framleitt er af sveppnum Aspergillus flavus en aflatoxín getur safnast fyrir í mygluðu korni og hnetum. Flest tilfelli af völdum aflatoxíns eru í Afríku sunnan Sahara-eyðimerkurinnar, Suðaustur-Asíu og Kína þar sem lítið eftirlit er með aflatoxíni í matvælum en sýking af völdum lifrarbólguveiru B er einnig algeng í þessum löndum.

Hér á landi, þar sem lifrarfrumukrabbamein er hlutfallslega sjaldgæft, eru skorpulifur vegna misnotkunar áfengis og járnofhleðsla algengustu áhættuþættir. Tíðni skorpulifrar og lifrarfrumukrabbameins á Íslandi er þó með því lægsta sem þekkist. Vaxandi hópur er einstaklingar með NASH (sjá ofar) sem undirliggjandi áhættuþátt við skorpulifur. Í löndum þar sem lifrarkrabbamein er mun algengara, t.d. í Kína og í vissum hlutum Afríku, er mikilvægasta ástæðan langvinn sýking af lifrarbólguveiru B. Myglueitrið aflatoxín er líka algengt í þessum löndum. 

Gallgangakrabbamein

Áhættuþættir fyrir gallgangakrabbamein eru nokkrir og samnefnari með þeim flestum er að þeir valda langvarandi bólgu í gallvegum sem getur valdið krabbameini. Áhættuþættir eru þeir sömu fyrir gallgangakrabbamein hvar sem er í gallgöngum, þó að til umræðu hér séu gallgangakrabbamein innan lifrar. Hér eru nokkrir áhættuþættir taldir upp:

· Trefjunargallgangabólga (Primary sclerosing cholangitis) er bólgusjúkdómur í gallgöngum sem getur valdið þrengingum og endurteknum sýkingum í gallgöngum.

· Sýking af völdum orma (Opisthorchis viverrini og Clonorchis sinensis) sem búa um sig í gallgöngum. Algengast í Asíu.

· Sýking með lifrarbólguveiru B eða C (annarri hvorri eða báðum).

· Meðfæddur blöðrusjúkdómur í gallgöngum (Choledochal cyst).

· Ákveðnir lífsstílssjúkdómar hafa verið tengdir gallgangakrabbameini eins og ofþyngd, reykingar og áfengisneysla. Ofþyngd, reykingar og áfengisneysla hafa verið tengdar gallgangakrabbameini.

· Gallsteinar í gallgöngum innan lifrar hafa verið tengdir gallgangakrabbameini. Hins vegar er ekki ljóst hvort steinarnir sjálfir séu meginorsökin eða þrengingar í gallgöngum sem valda steinamyndun og endurteknum sýkingum.

Hér má lesa nánar um gallblöðru- og gallgangnakrabbamein.

Tölfræði og lífshorfur

Krabbamein í lifur eru illvíg mein. Einungis um 20-25% einstaklinga eru með skurðtækt mein við greiningu. Ef skurðaðgerð er ekki möguleg látast margir innan árs frá greiningu. Nýgengi á Íslandi er með því lægsta sem gerist í heiminum. 

Gallgangakrabbamein eru mjög sjaldgæf. Oftast er um að ræða dreifðan sjúkdóm við greiningu og eru um 8% einstaklinga á lífi fimm árum eftir greiningu.